Вправление вывиха височно нижнечелюстного сустава

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Вправление вывиха височно нижнечелюстного сустава" от профессионалов для людей. Предлагаем полное описание проблематики и методологии.

Вывих и подвывих ВНЧС

Подвывих и вывих ВНЧС является патологий, при которой наблюдается сильное одно или двухстороннее смещение нижней челюсти. Оно сопровождается ограничением открытия/закрытия рта, болями, отеками пораженной области. Причинами такого явления могут стать травмы, ослабление связок, наличие артроза, для лечения используется вправление вывиха, в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство.

Классификация патологии

Сустав ВНЧС очень подвижен, все это делает его крайне подверженным подвывихам/вывихам. Но надо учитывать, что подвывих является частичным отклонением естественного положения головки челюсти, а вывих – полным смещением с выходом данной части ВНЧС из суставной ямки.

Кроме того, патология также разделяется на одностороннее и двустороннее смещение, то есть смещение может наблюдаться одновременно с двух сторон или только справа/слева. Кроме того, болезнь может развиваться в острой или хронической степени. По причине возникновения болезнь может разделяться на травматический вывих или привычный. В первом случае причиной болезни являются внешние воздействия и травмы. Во втором – причиной патологии становится различные болезни.

Причины развития заболевания

Причинами патологии являются:

  • чрезмерное смещение части сустава, преодолевающее тягу связок;
  • ослабление ВНЧС, что позволяет головке свободно выходить и смещаться.

Эти два механизма становятся причиной следующих явлений:

[2]

  • открытие рта становится чрезмерным;
  • на сустав оказывается травмирующее действие снаружи;
  • больному становится трудно откусывать и жевать;
  • вывих развивается при любых давлениях на сустав, даже самых небольших.

Следует учитывать, что патология может развиваться даже у полностью здоровых людей. В этом случае причиной станет сильное воздействие на челюсть, травмы. Среди причин развития вывиха у остальных групп наблюдаются артрит, сильное ослабление связок, отсутствие лечения подвывиха ВНЧС.

Основные признаки

Патологическое смещение может быть одно- и двухсторонним, это оказывает влияние на клиническую картину. Двусторонний задний вывих характеризуется следующими симптомами:

  • нормальное закрытие рта затруднено;
  • нижние зубы сзади, их положение неестественное;
  • ниже ушей наблюдаются сильные боли, через некоторое время в этой области развивается отчетность;
  • наблюдается обильное отделение слюны, речь становится невнятной;
  • в горизонтальном положении испытывается удушье, больной сможет только стоять или сидеть.

[1]

Односторонняя задняя патология проявляется таким же образом, но боли и отечность есть только с пораженной стороны, наблюдается асимметрия челюсти, искривление рта.

При боковой двусторонней патологии наблюдаются следующие признаки:

  • отечность, сильные боли области, располагающейся ниже ушей;
  • нечленораздельная, нарушенная речь;
  • наличие усиленного выделения слюны;
  • нижняя челюсть сильно смещена, это не только видно снаружи, но и сильно ощущается самим больным.

Для двустороннего наблюдаются такие клинические симптомы:

  • челюсти не смыкаются, рот постоянно открыть;
  • нечленораздельная речь;
  • ниже области ушей наблюдается сильный отек, есть болевой синдром;
  • появляется гиперсаливация (отделение слюны).
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Односторонний передний вывих имеет такие же признаки, но рот перекошен только на одну сторону. Человек не может сглатывать слюну, движения челюсти возможны, но они ограничены и сопровождаются болями.

Особенности лечения

Лечение ВНЧС требуется начинать с вправления, для чего врач усаживает больного и становится прямо перед ним. Далее он берется за нижнюю челюсть с двух сторон, его большие пальцы должны упираться в зубы, а остальные полностью охватывают челюсть. Затем большими пальцами следует надавить на челюсть, опуская ее, и одновременно с этим приподнимает вверх ее переднюю часть. О том, что сустав встал на место, говорит щелчок и чувство проваливания нижней челюсти. Затем на область сустава накладывается пращевидная повязка, длительность ее ношения – до 5-7 дней. В это время больной сможет принимать только протертую и жидкую пищу, чтобы закрепить результат. Такая же диета соблюдается и после того, как будет завершено лечение вывиха.

Перед тем, как начать вправление челюсти, врач должен убедиться, что нет перелома челюсти, в противном случае можно причинить серьезный вред. Кроме того, само вправление должно быть выполнено строго по установленным правилам, перед началом лечения требуется обязательное обследование. В некоторых случаях потребуется хирургическое вмешательство.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти

Вывихом называют стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы ее физиологической подвижности, которое вызывает нарушение функции сустава. При вывихе нижней челюсти происходит полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, при котором суставная головка располагается кпереди от суставного бугорка. При подвывихе (неполном вывихе) нижней челюсти сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, хотя суставная головка нижней челюсти также слегка заходит за вершину суставного бугорка или устанавливается у его вершины.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти составляют 3—6 % вывихов, наблюдаемых у человека. Они чаще встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, что объясняется анатомическими особенностями ВНЧС (менее мощным связочным аппаратом, меньшими глубиной суставной ямки и размерами суставного бугорка).

В зависимости от причины вывихи и подвывихи бывают: травматическими, связанными с форсированным насильственным движением в суставе (удар, падение на подбородок, зевание, чрезмерное открывание рта при крике или стоматологических манипуляциях и др.); привычными, обусловленными недостаточной высотой суставного бугорка и значительным растяжением суставной капсулы, которые чаще встречаются у пожилых людей, а также при эпилепсии, подагре, ревматизме, неграмотном вправлении травматического вывиха и недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти; патологическими, являющимися последствием острых и хронических заболеваний ВНЧС, особенно деформирующих артрозов ВНЧС.

В зависимости от направления смещения суставной головки нижней челюсти различают вывихи и подвывихи передние и задние, односторонние и двусторонние.

Наиболее часто встречаются передние двусторонние вывихи и подвывихи.

При таком вывихе в ВНЧС рот широко открыт, щеки и жевательные мышцы уплощены и напряжены, подбородок смещен вниз и кзади. Движения нижней челюсти существенно ограничены и возможны только в сторону дальнейшего открывания рта. Больной испытывает боль, речь, глотание затруднено, жевание невозможно. Слюна вытекает из полости рта.

Отмечается западение тканей кпереди от козелков уха. При исследовании суставной головки со стороны наружного слухового прохода ее движения не определяются. При пальпации суставная головка прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка.

При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, возможны незначительные движения нижней челюсти за счет «здорового» ВНЧС, подбородок смещен вперед и в «здоровую» сторону. Боль незначительна, речь, глотание и жевание существенно затруднены.

Клиническая картина подвывиха в ВНЧС характеризуется тем, что при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук вправляется. Подвывихи в ВНЧС обычно бывают хроническими.

Для уточнения диагноза: вывих или подвывих нижней челюсти, исключения ее переломов, необходимо выполнить рентгенографию нижней челюсти в передней и обеих боковых проекциях и обследовать ВНЧС с обеих сторон. Вправление вывихов в ВНЧС проводится по неотложным показаниям.


Рентгенограмма ВНЧС при привычном подвывихе

Лечение при передних вывихах ВНЧС заключается в их вправлении, которое выполняют следующим образом.

После вправления вывиха ВНЧС с целью ограничения движения в суставе и предупреждения рецидива заболевания необходимо нижнюю челюсть зафиксировать на 5—7 дней подбородочно-теменной повязкой (в том числе из сетчато-трубчатого бинта) или стандартной подбородочной пращой с эластическим вытяжением к шапочке, а также в этот период рекомендовать больному щадящую диету.

Местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание (лучше по Берше—Дубову) показано больным, у которых имеется выраженный болевой синдром, так как дополнительное растяжение капсулы ВНЧС при вправлении нижней челюсти приводит к усилению болевой реакции. Это в свою очередь может затруднить возвращение суставной головки в суставную ямку. Общее обезболивание показано больным с рефлекторной контрактурой жевательной мускулатуры. Общее обезболивание вызывает расслабление мышечного тонуса и вправление вывиха ВНЧС не вызывает затруднений. Кроме того, у больных с застарелым вывихом ВНЧС также следует осуществлять попытку вправления под общим обезболиванием или под потенцированной местной анестезией.

Если вывих ВНЧС длительное время остается невправленным, то амплитуда движения нижней челюсти незначительно увеличивается, но функция жевания при этом не восстанавливается. В последующем такие вывихи ВНЧС, которые называют «застарелыми», вправить достаточно сложно.

После вправления вывиха ВНЧС для предупреждения рецидива заболевания ограничивают движения нижней челюсти в ВНЧС путем наложения на 7—10 дней подбородочно-теменной повязки и рекомендуют больному щадящую (челюстную) диету.

[3]

В единичных случаях при деформированном внутрисуставном диске, застарелых вывихах, рубцовых изменениях суставной капсулы и параартикулярных тканей, после безуспешных попыток вправления вывиха ВНЧС приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Удаление деформированного внутрисуставного диска, рассечение рубцово измененных параартикулярных тканей, которые обычно выполняются под общим обезболиванием.

В случаях застарелых вывихов иногда показана резекция головок нижней челюсти с последующей (через 5—7 дней после операции) активной механотерапией (Балон Л. Р. [и др.], 1979).

Лечение больных привычными вывихами и подвывихами направлено на ограничение открывания рта, что осуществляется с помощью ортопедических аппаратов (Петросова Ю. А., Иванова А. С., Шредера, Ядровой К. С., Померанцевой-Урбанской, Миняевой В. А. [и др.]), и укрепление связочного аппарата ВНЧС за счет уменьшения величины суставной капсулы и оптимизации тонуса жевательных мышц. Для этого используют методы физиотерапии (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, миогимнастику по методике И. С. Рубинова.

Наиболее простыми и эффективными хирургическими методами лечения привычных вывихов ВНЧС считают методику Рауэра, направленную на увеличение высоты суставного бугорка, для чего поднадкостнично в область суставного бугорка вводят ауто- или аллохрящ. Реже используют методику углубления суставной ямки за счет удаления внутрисуставного диска (менискэктомия), а также перемещение внутрисуставного диска из горизонтального в вертикальное положение с укреплением его с помощью швов впереди суставной головки. Возможно уменьшить размеры капсулы сустава и (или) укрепить ее пересадкой фасции или осуществить динамическое подвешивание нижней челюсти с помощью аллосухожилия (Иванов А. С., Александров Н. М., 1981).

Вывихи ВНЧС кзади встречаются очень редко. Это может происходить в результате сильного удара спереди назад в подбородок при сомкнутых зубных рядах. При заднем вывихе ВНЧС суставная капсула может разрываться, а суставная головка нижней челюсти проникать под костную часть наружного слухового прохода и устанавливаться кпереди сосцевидного и латеральнее шиловидного отростков. Возможен перелом передней стенки наружного слухового прохода.

При задних вывихах ВНЧС больные испытывают сильную боль в области суставов. Подбородок смещен кзади, зубы частично сжаты. Нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба. Движения нижней челюсти, жевание и речеобразование неосуществимы, глотание затруднено. Из-за смещения нижней челюсти и языка кзади возможно нарушение дыхания, из-за чего некоторые больные принимают вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Может наблюдаться кровотечение из наружных слуховых проходов, которые сужены.

Рентгенологическое обследование в таких случаях необходимо для исключения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

Вправление заднего вывиха ВНЧС аналогично вышеописанному при устранении переднего вывиха ВНЧС. Отличие заключается в том, что после оттягивания нижней челюсти книзу перемещают вперед, а по завершении вправления фиксирующую повязку накладывают на 2—3 нед.

Вывихи внутрисуставного диска наблюдаются при чрезмерной его подвижности, возникают при незначительном открывании рта и сопровождаются невыраженной блокировкой ВНЧС, которая отмечается по затрудненному открыванию рта (ограничение экскурсии суставных головок в момент вывиха внутрисуставного диска). Заболевание выявляется с помощью двухконтрастной артрографии, артротомографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Вывих диска больные обычно вправляют самостоятельно, производя движения нижней челюстью вправо и влево и надавливая пальцем на область ВНЧС.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

Заболевания височно-челюстного сустава

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывихи нижней челюсти, по различным данным, составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов. Встречаются они чаще у лиц в возрасте 20—40 лет, преимущественно у женщин. Как правило, наблюдаются передние двусторонние, реже односторонние вывихи. Описаны единичные случаи вывихов нижней челюсти кзади. Боковые вывихи — наружу и внутрь — сопровождают переломы нижней челюсти.

Вывих кпереди. Вывих кпереди возникает вследствие смещения суставной головки при значительном опускании нижней челюсти.

При опускании нижней челюсти вначале происходит движение в нижнем отделе височно-челюстного сустава. В случае дальнейшего отведения нижней челюсти суставная головка вместе с мениском перемещается по суставной ямке вперед, на суставной бугорок — tuberculum articulare (рис. 253). При чрезмерном раскрывании рта суставная головка, перемещаясь далее, соскальзывает через суставной бугорок и остается кпереди от него, удерживаясь в этом положении вследствие натяжения боковых связок сустава и рефлекторного сокращения жевательных мышц. Таким образом возникает передний вывих (рис. 254). При этом в отличие от вывихов других суставов суставная сумка, как правило, не разрывается.

Вывих нижней челюсти может произойти при зевоте, рвоте, откусывании большого куска (например, от крупного яблока), при введении желудочного зонда, раздвигании челюстей роторасширителем, удалении зуба и др.

При травме — ударе в подбородок — при опущенной нижней челюсти также может возникнуть двусторонний вывих кпереди. Удар, нанесенный по нижнему отделу лица сбоку, приводит нередко к одностороннему вывиху кпереди на стороне травмы.

Более частое возникновение вывихов у женщин в среднем возрасте объясняется некоторыми анатомическими особенностями — менее мощным связочным аппаратом и меньшей глубиной суставной ямки у женщин, что облегчает смещение вперед суставной головки. В среднем возрасте суставной бугорок хорошо развит и поэтому препятствует обратному движению сместившейся суставной головки.

У детей суставной бугорок слабо выражен и, следовательно, не удерживает сместившуюся головку от передвижения назад. Кроме того, у детей и стариков ветвь нижней челюсти образует с ее телом тупой угол, в то время как у лиц среднего возраста этот угол почти приближается к прямому. Чем больше, т. е. чем тупее угол, тем значительнее должно быть опускание нижней челюсти, чтобы произошло сильное смещение вперед суставной головки и, следовательно, передний вывих.

При двустороннем вывихе рот больного открыт. Передние нижние зубы выдаются вперед, зубные дуги соприкасаются лишь в области моляров. Подбородок значительно смещен вперед, щеки уплощены и напряжены, а натянутая жевательная мышца выступает в виде валика.

Движение челюсти почти невозможно. Разговор, разжевывание пищи, глотание затруднены. Часто изо рта вытекает слюна.

Кпереди от козелка уха, в том месте, где в нормальных условиях прощупывается суставной отросток, имеется западение, а под скуловой дугой, в переднем отделе, наоборот, видно выбухание, зависящее от наличия здесь смещенной суставной головки. Движения суставной головки при исследовании со стороны наружного слухового прохода не определяются.

При одностороннем вывихе рот также открыт, однако меньше, чем при вывихе двустороннем. Рот перекошен, закрыть его больной не может. Подбородок смещен в здоровую сторону, что отличает односторонний вывих от одностороннего перелома суставного отростка, при котором челюсть смещена в сторону повреждения. Суставной отросток на стороне вывиха впереди от козелка уха не прощупывается (рис.255).

Обычно больной обращается за врачебной помощью без промедления. Наблюдающиеся изменения настолько характерны, что позволяют без особого труда распознать вывих нижней челюсти. При недавних вывихах в большинстве случаев удается произвести успешное вправление, после чего подвижность нижней челюсти восстанавливается.

При вправлении вывиха суставную головку, располагающуюся впереди суставного бугорка, необходимо сместить кзади. Больного надо посадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна иметь хорошую опору сзади; лучше, если ее удерживает руками помощник.

Врач становится впереди больного, вводит ему в рот оба больших пальца и накладывает их на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии последних — на альвеолярные отростки непосредственно кпереди от ветвей нижней челюсти. После этого, постепенно усиливая давление больших пальцев, врач оттягивает книзу ветви нижней челюсти, смещая таким образом суставные головки до уровня верхушек суставных бугорков, а затем, надавливая большими пальцами на переднюю поверхность ветвей челюсти кзади и немного приподнимая передний отдел тела челюсти с помощью остальных пальцев, перемещает суставные головки на место (рис. 256). При этом обычно раздается характерное щелканье в результате соскакивания суставных головок с суставных бугорков, и вследствие рефлекторного сокращения мышц, поднимающих челюсти, происходит плотное смыкание зубов. В этот момент больной может прикусить пальцы врача. Во избежание этого рекомендуется плотно обертывать большие пальцы марлей или полотенцем и после вправления вывиха быстро передвигать их в преддверие рта.

Обычно вправление вывиха затруднений не вызывает. В некоторых случаях при двустороннем вывихе удается вправить вначале один, а затем второй сустав.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

У неспокойных больных, а также при невозможности вправить вывих, несмотря на повторные попытки, можно рекомендовать предварительно выключить мышцы, поднимающие челюсть, путем введения в их толщу раствора новокаина, а также инфильтрации суставной капсулы раствором обезболивающего вещества или с помощью проводникового обезболивания третьей ветви тройничного нерва. Последний способ более сложный. В результате введения раствора обезболивающего вещества устраняются не только болевые ощущения, но и рефлекторная контрактура мышц, что облегчает вправление вывиха. В применении наркоза нет необходимости.

После вправления вывиха следует на 1,5—2 недели ограничить движения нижней челюсти путем применения пращевидной повязки или, лучше, подбородочной пращи, прикрепленной с помощью эластического вытяжения к головной шапочке. В этот период больному можно давать только жидкую или полужидкую пищу.

Лишь у некоторых больных вправление вывиха височно-челюстного сустава не удается, несмотря на повторные попытки. Обычно это бывает связано с изменениями мениска. В таких случаях показано оперативное вмешательство. Вскрывают сустав и, действуя распатором или зубным элеватором как рычагом, ставят суставную головку на место. Если мениск деформирован, его удаляют, после чего суставная головка легко может быть перемещена в суставную впадину.

При вывихах, не вправленных в течение значительного срока, суставная капсула и ткани в окружности сустава подвергаются Рубцовым изменениям. Если, несмотря на повторные попытки, вправление вывиха не удается, показано оперативное вмешательство, имеющее целью освобождение суставных головок от рубцов и перемещение их в суставную впадину. В некоторых случаях, при невозможности вправления вывиха кровавым путем, остается единственная возможность — резекция суставных головок; в дальнейшем назначается ортопедическое лечение и механотерапия.

Привычный вывих. В отдельных случаях у больных, чаще после предшествовавшего вывиха височно-челюстного сустава ввиду значительного растяжения суставной капсулы и связок возникает картина привычного вывиха, при котором обычно не происходит значительного смещения суставной головки за суставной бугорок. Эти вывихи нередко легко устраняются самими больными путем небольших перемещений челюсти.

Различают два вида привычных вывихов — мениско-темпоральные и мениско-кон-дилоидальные. Мениско-темпоральный вывих происходит в верхнем отделе сустава, когда суставная головка, как при обычном переднем вывихе, смещается вместе с межсуставным хрящом. При мениско-кондилоидальном вывихе, происходящем в нижнем отделе сустава, суставная головка, смещаясь кпереди, соскакивает с чрезмерно подвижного мениска. При этом имеет место перегиб мениска, расправляющегося при обратном движении суставной головки. Смещения суставной головки сопровождаются небольшим щелканьем и происходят толчкообразно. Оба эти момента, ощущаемые больными, устанавливаются также объективно при ощупывании движущейся головки пальцем через наружный слуховой проход. Кроме того, наблюдение за опусканием нижней челюсти позволяет обнаружить некоторое смещение ее в противоположную сторону, происходящее толчкообразно.

Лечение может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении привычных вывихов стремятся получить рубцовое сморщивание околосуставных тканей путем впрыскивания раствора спирта в окружности нижнечелюстного сустава.

Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти предложены также специальные шины, обычно съемные, укрепляемые на зубах верхней челюсти.

В области наружно-дистальной поверхности такой шины моделируют из пластмассы плоскости, ограничивающие опускание нижней челюсти: при значительном открывании рта в эти плоскости упираются передний и внутренний отделы венечных отростков (рис. 257).

После длительного, в течение нескольких месяцев, пользования такой шиной наступает сокращение суставной капсулы и улучшается состояние мениска. В результате прекращается возникновение привычного вывиха (К. С. Ядрова).

Однако положительные результаты от применения этих аппаратов отмечаются не всегда.

Оперативные вмешательства при привычных вывихах предпринимались для уменьшения размеров суставной капсулы и ее укрепления или же для удаления мениска. Кроме того, предложены были операции, создающие механическое препятствие для соскальзывания вперед суставной головки. Среди этих вмешательств заслуживает внимания разработанная А. Э. Рауэром операция свободной поднадкостничной пересадки кусочка реберного хряща для увеличения суставного бугорка.

Вывих кзади. Вывих кзади встречается крайне редко. Возникновение его связано с судорожным зеванием, сильным стискиванием зубов, падением на подбородок или ударом по нему при почти сомкнутых челюстях. При этом вывихе суставная головка нижней челюсти смещается назад ниже костного участка слухового прохода и располагается позади небольшого бугорка (tuberculum tympanicum) на нижней стенке слухового прохода, впереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростка.. Это пространство у женщин значительно более плоское и широкое, чем у мужчин. Поэтому такие вывихи чаще наблюдаются у женщин.

В некоторых случаях вывих кзади сопровождается переломом передней стенки слухового прохода.

При вывихе кзади рот закрыт, нижняя челюсть сдвинута назад и плотно прижата к верхней. Суставной отросток нижней челюсти прощупывается впереди сосцевидного отростка.

Для вправления этого -вида вывиха производят как бы раскрывание замкнутого рта: вводят оба больших пальца возможно глубже в преддверие полости рта больного, помещают их на наружной поверхности альвеолярного .отростка нижней челюсти и, обхватив остальными пальцами тело ее, оттягивают нижнюю челюсть кпереди с одновременным отведением вниз.

Вывихи суставной головки кнаружи и внутрь. Подобные вывихи возможны лишь в том случае, если нарушена целость нижней челюсти. Обычно они наблюдаются при переломах шейки суставного отростка и требуют соответствующего лечения.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава

Вывих — смещение суставной головки по отношению к суставной впадине при движении в суставе, превышающем его физиологическую норму.

Вывих может быть травматическим, патологическим.

Различают передний и задний вывихи головки нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, что является результатом чрезмерного перемещения головки нижней челюсти кпереди и последующего соскальзывания ее на передний скат суставного бугорка. Это оказывается возможным вследствие того, что капсула сустава спереди более тонкая, чем сзади, и легко растягивается. Задний вывих встречается очень редко. Вывих может быть односторонним и двусторонним.

Передний вывих головки нижней челюсти может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта при откусывании от большого куска, зевоте, удалении зубов, когда врач предлагает больному широко открыть рот и не фиксирует ладонью челюсть, и т. п.

Клиническая картина при переднем вывихе головки нижней челюсти характерна. Речь больного невнятная, он жалуется на резкие боли в поврежденном суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещен в сторону, противоположную повреждению, лицо асимметричное, щеки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперед головки нижней челюсти, которая легко прощупывается под скуловой дугой.

Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно происходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть головы к стене с таким расчетом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач, находясь спереди от больного, укладывает I пальцы, обернутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и снизу захватывает тело челюсти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными приподняв подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти перемещается книзу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзывает по заднему скату в суставную впадину, что сопровождается характерным щелчком и рефлекторным плотным смыканием зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует в момент вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи. После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10-12 дней. При привычном вывихе показано оперативное лечение больного.

Вывих нижней челюсти кзади встречается крайне редко. Развивается в результате судорожной рвоты или прямого удара спереди назад в подбородок при сомкнутых челюстях. При таком вывихе капсула сустава разрывается, суставная головка проникает, внедряется в костную ткань слухового прохода и устанавливается впереди от сосцевидного отростка. Иногда вывих сопровождается переломом передней стенки наружного слухового прохода.

Симптомы заднего вывиха следующие: резкая боль в околоушной области; подбородок смещен кзади так, что нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба; движения нижней челюстью невозможны, глотание и речь затруднены; наружные слуховые проходы сужены, и в них имеются очаги кровоизлияний; может быть кровотечение из ушей; суставная головка пальпируется впереди от сосцевидного отростка; дыхание затруднено из-за смещения языка; пациент находится в вынужденном положении (голова опущена кпереди).

Лечение. При постановке такого диагноза нельзя проводить вправление вывиха в условиях стоматологической поликлиники. Пациента необходимо срочно направить в хирургический стационар, при кровотечении из ушей наложить асептическую повязку на наружный слуховой проход.

В стационаре после дополнительного обследования проводят под обезболиванием вправление вывиха челюсти и иммобилизацию на несколько недель.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

Тимофеев 1-3 том / том 2 / 19. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ / 19. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

19. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывих — это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под­вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих — с полным расхождением сус­тавных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) — сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих — сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в сус­таве. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застаре­лые. Застарелый вывих — оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закры­тому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:

травматические — обусловленные внешним механическим воздействием;

привычные — систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппара­та и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;

патологические — связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при уда­лении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка на­ходится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стен­кой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду­гой (на стороне вывиха) — выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Сус­тавная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не оп­ределяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти на­давливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка — резкую боль в месте повреждения и смещение челю­сти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии — альвеолярный отросток фронтального отдела ниж­ней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами — антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впе­реди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном положении — с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной голов­кой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными са­мостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию травматического артрита.

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно-теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава.

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель — расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вы­виха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нер­вов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, ис­пользуемый для местной анестезии.

Рис. 19.1. Направление движения рук при вправлении переднего вывиха нижней челюсти.

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения по­вторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно — подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. По­этому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы избежать это­го, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треуголь­ники, а П.В. Ходорович (1963) — большие пальцы накладывает на наружные косые линии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретро-молярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а остальными — тело че­люсти.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) врач определяет в преддверии полости рта место нахожде­ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек­торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в правиль­ное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А. Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Метод Ю.Д. Гершуни (1982) — заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, не­сколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них большими пальцами рук в направлении вниз и назад.

К положительным сторонам этого способа можно отнести следующее: вправление осуще­ствляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпадает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Мне многократно удавалось вправлять вывихи путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значительно облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационной анестезии мягких тканей в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе.

Метод В. Попеску (1960) — больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5-2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается головка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в суставную впадину.

Метод Б.П. Гепперта (1979) — больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверхно­сти зубов во избежание их прикусывания.

Метод вправления заднего вывиха — положение больного сидя, большие пальцы уклады­ваются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело ниж­ней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами -кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.

Вправление ВНЧС

Стоматологическая клиника доктора Гранова предлагает своим пациентам услугу — вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава. Этот сустав обеспечивает подвижность нижней челюсти при жевании, откусывании пищи, разговоре, зевании.

Строение ВНЧС

ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) расположен перед наружным слуховым ходом. Для него в черепе имеется суставная ямка. В отличие от других суставов организма размеры головки и ямки ВНЧС не совпадают. Благодаря этому челюсть может совершать вертикальные и горизонтальные движения, что важно для пережёвывания пищи.

Вертикальные движения челюсти ограничивает пологий бугорок, который суставная перегородка преодолевает растяжением удерживающих связок. Так природа предохраняет от перелома тонкую суставную головку и шейку.

Причины вывиха челюсти

Вывих происходит при:

  • грубом воздействии на нижнюю челюсть (при прямом или боковом ударе, падении на подбородок, привычке грызть орехи или открывать бутылки зубами);
  • давлении на челюсть во время медицинских манипуляций (удалении зуба, снятии слепков, интубации, зондировании желудка или бронхов);
  • чрезмерном открывании рта при рвоте, зевоте, крике, откусывании пищи;
  • врождённой аномалии строения сустава;
  • приобретённой аномалии вследствие артрита, артроза, подагры, ревматизма; возрастных старческих изменений; полного отсутствия зубов; первичного юношеского деформирующего артроза.

Признаки вывиха

Смещение суставной головки может произойти в разных направлениях в зависимости от вектора приложенной силы. Различают боковой, передний и задний вывихи; они могут быть одно- и двусторонними. На практике в большинстве случаев регистрируется двусторонний передний вывих, который имеет следующие признаки:

  • больной не может закрыть рот;
  • челюсть неподвижна;
  • ощущается сильная боль в суставе;
  • слюна стекает из открытого рта;
  • речь практически невозможна.

При одностороннем вывихе подбородок смещается в сторону здорового сустава. Самый сложный клинический случай ― это задний вывих, сопровождающийся затруднением дыхания и речи, рот при нём закрыт, и открыть его невозможно; бывает кровотечение из ушей. В этом случае вправление проводят только хирургическим путём в стационаре.

Лечение вывиха ВНЧС

Попытка самостоятельного вправления вывиха может привести к перелому суставной шейки, что потребует хирургического вмешательства. Поэтому не занимайтесь самолечением, а обратитесь в стоматологическую клинику, где вам окажут необходимую помощь и дадут последующие рекомендации.

Источники


  1. Филимонова, Оксана Базисная терапия при псориатическом артрите / Оксана Филимонова. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 148 c.

  2. Насонова, В. А. Ревматизм / В. А. Насонова, И. А. Бронзов. — М. : Медицина, 2016. — 192 c.

  3. Нестеров, А. И. Вопросы ревматизма / А. И. Нестеров. — Москва: ИЛ, 2014. — 709 c.
Вправление вывиха височно нижнечелюстного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1
Читайте так же:  Височно нижнечелюстной сустав отзывы

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here