Разгибательный аппарат коленного сустава

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Разгибательный аппарат коленного сустава" от профессионалов для людей. Предлагаем полное описание проблематики и методологии.

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) занимают лидирующие позиции в структуре травм коленного сустава. В настоящее время многие узловые вопросы артроскопической пластики передней крестообразной связки остаются не до конца решенными. Предметом научных дискуссий продолжает оставаться выбор оптимального ауто пластического материала, к которому можно отнести свободный трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ).

Анатомо-биомеханические преимущества

Анатомо-биомеханические преимущества ауто-трансплантата из сухожилия ЧГМБ очевидны. Так, средняя длина его сухожильной части составляет 8,4-8,7 см, а площадь поперечного сечения – 64-68 мм 2 . Биомеханические исследования определили и высокие прочностные характеристики трансплантата из сухожилия ЧГМБ, который выдерживает нагрузку равную 2173±618 N. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что такой ауто-трасплантат длиннее, толще и прочнее других, применяемых для пластики передней крестообразной связки ауто-тканей (связка надколенника, сухожилия m.semitendinosus, m.gracylis, fascia lata). Отмечено и более легкое течение реабилитационного периода — у пациентов, перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки трансплантатом из сухожилия ЧГМБ, почти в 2 раза сокращаются сроки восстановления функции разгибательного аппарата и коленного сустава в целом.

Все перечисленные аспекты позволяют считать такой ауто-пластический материал хорошей альтернативой не только для первичной коррекции передней нестабильности коленного сустава, но и при повторных ревизионных артроскопических операциях.

Сроки выполнения операции

Выполнение оперативного вмешательства показано не ранее 3-4-х недель со дня травмы, после купирование явлений отёка мягких тканей, гемартроза, синовита, восстановления амплитуды движений в суставе, тонуса и силы мышц травмированной конечности и др. Пластика передней крестообразной связки в более ранние сроки (до 3-х недель с момента травмы) на фоне выраженного гемартроза, посттравматического воспаления синовиальной оболочки и имеющегося ограничения движений в суставе, значительно повышает риск еще большего снижения амплитуды движений в коленном суставе, и как следствие, развития артрофиброза (в особенности у лиц с множественными и сочетанными повреждениями связочно-капсульного аппарата коленного сустава).

Факторы риска

К факторам риска развития артрофиброза, обосновывающим отказ от оперативного вмешательства следует отнести:

  • Выраженный напряженный отёк мягких тканей в области коленного сустава;
  • посттравматический рецидивирующий гемартроз или синовит;
  • дефицит движений в суставе (особенно полного разгибания);
  • отсутствие возможности проведения полноценной послеоперационной реабилитации;
  • необоснованное позднее начало движений в коленном суставе и др.

Предоперационное планирование

При выборе ауто-пластического материала важно учитывать ряд важных факторов, таких как:

  • Возраст пациента;
  • характер и уровень физических нагрузок, предшествующих травме;
  • первоначальная механическая прочность используемой ауто-ткани;
  • техническая простота ее интраоперационного забора;
  • возможность жесткой и прочной фиксации трансплантата;
  • риск развития специфических осложнений, связанных с его забором.

Следует помнить, что окончательная прочность ауто-трансплантата никогда не восстанавливается до своих первоначальных показателей.

Рентгеновские снимки обоих коленных суставов позволяют оценить анатомические особенности надколенника. Так, высокое его расположение (документированное на боковых рентгенограммах) свидетельствует о коротком сухожилии ЧГМБ, что должно наводить на мысль о недостаточной для пластики ПКС длине трансплантата.

Рентгенологически документированная латеропозиция надколенника, свидетельствующая о его нестабильности, является абсолютным противопоказанием к использованию трансплантата из сухожилия ЧГМБ.

Рентгенологически диагностированные пателло-феморальный артроз, локальные остеохондральные дефекты и дольчатое строение надколенника являются противопоказаниями для использования трансплантата из сухожилия ЧГМБ с костным блоком из верхнего полюса надколенника.

2013-2019 © Все права защищены.
Создание и продвижение сайта — Saban Interactive

Инновационное лечение повреждений и заболеваний коленных суставов

Наш сайт посвящён лечению травм и заболеваний коленного сустава с использованием современных артроскопических технологий 21-го века.

Сегодня практикующему врачу, не говоря уже о пациентах, трудно разобраться в огромном информационном потоке, посвященном лечению травм и заболеваний коленного сустава. Это объясняется активным и широким внедрением в клиническую практику современных, минимально травматичных, высоко технологичных артроскопических методик лечения. Многочисленные научные исследования доказывают целесообразность и перспективность применения таких подходов.

При создании сайта мы не ставили перед собой цель использовать его для нашей рекламы или пиар-акций. Мы в этом не нуждаемся. О нас и без этого знают! Наша задача – помочь читателю разобраться в том, какие методы лечения сегодня оптимальны. И мы будем искренне рады помочь в этом.

Основная задача сайта состоит в информировании хирургов, пациентов и их родственников о современных подходах в лечении травм и заболеваний коленного сустава — повреждений крестообразных связок, менисков, разгибательного аппарата, внутрисуставных переломов, локальных поражений хряща, болевого синдрома, деформирующего артроза, артритов и др.

Мы также готовы оказать современную медицинскую помощь при возникшей у Вас необходимости и желании лечиться у нас.

С наилучшими пожеланиями профессор Лазишвили Гурам Давидович!

Отзывы пациентов

Добрый день! В 2013 году порвал переднюю крестообразную связку. Купил Lars, которую мне поставили через «одно место» по ул. Достоевского д.4 и сказали что всё отлично. Проходил 4 года (с постоянным ощущением в колене инородного тела) и опять начал ощущать неуверенность в ноге, после чего начал хождение по врачам, год мне никто не мог поставить диагноз по ОМС, поскольку работают исключительно «профессионалы» с большой буквы «П». Сделал МРТ, которое показало разрыв, из-за не правильной установки связки. Знакомые порекомендовали Гурама Давидовича, который мне и переделывал то, что накрутили ребята на букву «П», прислал на email курс реабилитации, следуя которому (добавляя каждый день, по одному разу к каждому упражнению), через месяц уже ходил, почти не хромая. Через месяц Гурам Давидович разрешил посещать тренажерный зал (без фанатизма), по окончанию второго месяца ходил как будто ничего с ногой и не происходило, напоминало только когда пытался побежать, но это уже на «автомате» поскольку чувствовал что можно. Сейчас идет третий месяц реабилитации, мышцы почти восстановились, хожу не хромая, по лестнице вверх бегом, вниз немного сложнее. Самое главное нет постоянного ощущения инородного тела в колене, это очень круто! ОГРОМНОЕ СПАСИБО Гураму Давидовичу за золотые руки.

Андрей Уткин, 2019-02-13 12:45:04

Всем доброго дня! Я путешествовал по больницам с 2005 года и 3 раза рвал ПКС. 2 раза оперировался в Германии, а также у очень известных врачей в Москве. Но мне ничего не помогало. Врачи разводили руками, мол, не везет тебе, парень! Тут я встретил Гурама Давидовича и понял, что этому человеку важен результат и важно то, что будет со мной дальше. Я доверился ему всецело и совершенно не пожалел. Это врач, которым движет желание помочь человеку в трудную минуту. Искренне. Для меня это была уже 6-ая операция, поэтому я знаю, о чем говорю 🙂 Всем желаю крепкого здоровья! Не запускайте свои колени, это важно! Спасибо вам, Гурам Давидович! Мне еще очень много где погулять доведется благодаря вам! С уважением, Женя Чернов

Читайте так же:  Физические нагрузки при кисте бейкера коленного сустава

Женя Чернов, 2019-02-04 10:29:50

Хирургическая анатомия и биомеханика РАКС

Некоторые вопросы хирургической анатомии и биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава.

К разгибательному аппарату (РА) коленного сустава (КС) относятся: сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН). Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ. Эта двусуставная мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края губы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренние широкие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) от межвертельной линии. Все они в составе единого и мощного сухожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.

Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки прикрепления. Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки, идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение), прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н. Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС от retinaculum patellae под углом отходят две пателло-большеберцовые связки. Рис 1. Так же как и retinaculum patella они особого влияния на функцию разгибания в коленном суставе не оказывают.

Доказательством этому факту может служить полное восстановление разгибательной функции после прочного остеосинтеза перелома надколенника без восстановления разорванных поддерживающих связок. Основным стабилизатором надколенника, предохраняющим его от наружного смещения, считается lig. patello-femoralis medialis, которая нередко разрывается или отрывается при вывихе Н.

Каждая мышца, помимо общего сухожильного растяжения, имеет собственное сухожилие, самое короткое у внутренней головки и самое длинное у промежуточной. Длина сухожилия имеет значение для определения степени растяжимости (т.е. эластичности) мышц, и чем короче сухожилие, (а значит длиннее брюшко мышцы), тем растяжимость мышцы больше.

В норме широкие внутренняя и наружные мышцы подходят к Н под углом 55-60° и обеспечивают его равновесие. Внутренняя головка состоит из двух частей: vastus medialis longus (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55°). Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головки. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника.

По мнению С. Stanitski [2003], “работа” РАКС напоминает работу ворота в качестве подъемного механизма. Рис 2. В зависимости от положения сустава (сгибание – разгибание) из-за изменения плеча рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника.

Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, прямая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем в процесс включаются обе боковые головки. Промежуточная головка, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая суставная мышца колена (m. articularis genus), состоящая из плоских продольных мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голени она не принимает.

Такое трехслойное строение сухожильного растяжения ЧГМ объясняет его высокую механическую прочность и поэтому даже при закрытых переломах дистального конца бедра повреждение сухожилия практически никогда не происходит. Кроме того, такое строение с разделением мест прикреплений объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок.

ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерии бедра; иннервируется ветвями бедренного нерва.

При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение Н вверх достигает в среднем 8 см. Такому мягкому и плавному скольжению в норме способствуют слизистые сумки и синовиальная оболочка, (особенно верхний заворот). Рис. 3.

Помимо функции разгибания РАКС выполняет еще одну важную роль активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднему смещению голени. Недостаточно изучена роль ЧГМ в активной ротации голени. Между центральной осью бедра и направлением связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20°. На величину этого угла ЧГМ может осуществить ротацию голени. Рис. 4.

При этом обе широкие боковые мышцы выступают в роли антагонистов ротаторов. Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.

По данным Cadilchak et al. [1978], в разных головках отмечено различное качественное представительство мышечных волокон. В наружной – лучше представлены волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в медиальной – больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокращений.

Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al. [1994], основанных на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом, она была названа “Сирано”, в честь длинного носа знаменитого литературного персонажа.

Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. Рис 5.

При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, (эти данные будут иметь особое значение при обосновании показаний к резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса).

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр большеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.

Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Читайте так же:  Бандаж для суставов колена

Theut и Fulkerson [2003] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO — vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени.

Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [1967], лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса Н и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава (ПФС).

В литературе мы нашли описание 41 случая асептического некроза проксимального фрагмента после перелома Н [Scapinelli R., 1967]. Нарушения кровообращения в нем рентгенологически выявлялись уже через 1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев протекали бессимптомно и заканчивались спонтанной реваскуляризацией. Мы в своей практике также встречались с подобными осложнениями, но можно предположить, что в большинстве случаев они просматриваются.

Связка надколенника (СН) мощная и прочная. Ее длина, в среднем, составляет 4,5 см, ширина до 3 –3,2 см, а толщина до 1 см. В норме отношение длины связки (расстояние от нижнего полюса Н до верхушки бугристости большеберцовой кости) к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2. Рис. 6.

Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать, например, при резекциях дистальной части надколенника, кроме того, низкое положение Н (patella baja) c короткой, широкой связкой делает невозможным использовать ее в качестве пластического материала при реконструкции передней крестообразной связки.

Связка начинается от нижнего полюса Н и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы. В верхней части (у самого нижнего полюса) под связкой располагается жировая подушка, которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить, например, при чрезсвязочном доступе к суставу по Daniel et al. [1990], чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.

Жировое тело состоит из множества жировых долек, каждая из которых покрыта синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости.

В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располагается крупная слизистая cумка – b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта прочной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространство, куда легко проникнуть при передне-наружном доступе по Kentch-Muller.

Снутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение — “гусиной лапки”, включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц. Это сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).

Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакрытой зоной роста. В дальнейшем, обусловленное таким переломом преждевременное закрытие вторичного центра окостенения, может привести к деформации – genu recurvatum.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, передает усилия ЧГМ и, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях, улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.

Хорошо известно, что питание хряща Н осуществляется как за счет подхрящевых сосудов (Рис 8), так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от переменного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспечивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3мм, т.е. глубину, превышающую толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на глубину до 1,7 мм [154].

Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г. Brooke, (он первый назвал Н сесамовидной костью), отрицал значение его в передаче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и в ряде других, более поздних работ [Уотсон-Джонс Р., 1972].

Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению силы разгибания. Рис. 7.

Способ лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава(его варианты)

РЕСПУБЛИК (19) (11)3(51) А 61 В 17 00

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМИТЕТ СССР

[1]

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И OTHPblTVlA

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 3273080/28-13 (22) 02.04.81 (46) 23.01.84 Бюл. 9 3 (72) С.В.Гюльназарова (71) Свердловский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (53) 611 .983 .616-001 .36 (088 ° 8) (56) 1. Сухоносенко В.М. Диагностика и лечение застарелых повреждений . разгибательного аппарата коленного сустава.-«Вестник хирургии», 1978, 9 7, с. 64-69.

:(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВОВ РАЗГИ БАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТА

ВА (ЕГО ВАРИАНТЫ) (57) 1. Способ лечения разрывов раз-: гибательного аппарата коленного сустава путем формирования канала в надколе(Гнике с последующей аллотендопластикой, отличающийся тем, что, с целью предупреждения послеоперационных осложнений, связанных с разрывом трансплантата, при разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра формируют каналы во фронтальной плоскости в надколеннике, бугристости большеберцовой кости и два канала — проксимальный и дистальный в проксимальном конце сухожилия четырехглавой мышцы, затем осуществляют тендопластику двумя трансплантатами, при этом один из них проводят через канал в надколеннике и дистальный канал в сухожилии четырехглавой мышцы, а другой — через канал в бугристости большеберцовой кости и проксималъный канал в поврежденном сухожилии.

2. Способ лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава путем формирования канала в надколеннике с последующей алло-. тендопластикой, о т л и ч а ю щ и йс я тем, что, с целью предупреждения послеоперационных осложнений, связанных с разрывом трансплантата, при разрывах собственной связки надколенника формируют каналы во фронтальной плоскости в надколеннике, бугристости большеберцовой кости сухожилии четырехглавой мышцы бедра и собственной связке надколенника) затем осуществляют тендопластику двумя трансплантатами, при этом один из них проводят через каналы в надколеннике и собственной связке, другой — через каналы в сухожилии четырехглавой мышцы и бугристости большеберцовой кости.

Изобретение относится к медицине а именно к травматологии и ортопедии.

Известен способ лечения разрывов раэгибательного аппарата коленного сустава путем формирования канала в надколеннике с последующей аллотендопластикой, при котором восстанавливают только центральный отдел раэгибательного аппарата L13.

Однако в известном способе не-. редко возникают послеоперационные осложнения, связанные с разрывом трансплантата, который вследствие контрактуры четырехглавой мышцы бедра испытывает значительные усилия на растяжение.

Читайте так же:  Полное эндопротезирование коленного сустава

Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений, связанных с разрывом трансплантата.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава путем формирования канала в надколеннике с последующей аллотендопластикой, при разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра формируют каналы во фронтальной плоскости в надколеннике, бугристости большеберцовой кости и два канала — проксимальный и дистальный в проксимальном конце сухожилия четырехглавой мышцы, затем осуществляют тендопластику двумя трансплантатами, при этом один из них проводят через канал в надколеннике и дистальный канал в сухожилии четырехглавой мышцы, а другой — через канал в бугристости большеберцовой кости и проксимальный канал в поврежденном сухожилии

При разрывах собственной связки надколенника формируют каналы во фронтальной плоскости в надколеннике, бугристости большеберцовой кости, сухожилии четырехглчвой мышцы бедра и собственной связке надколенника, затем осуществляют тендопластику двумя трансплантатами, при этом один из них проводят через каналы в надколеннике и собственной связке, другой — через каналы в сухожилии четырехглавой мышцы и бугристости большеберцовой кости.

Способ по варианту 1 осуществляется следующим образом.

Под проводниковой или спинномоэговой анестезией производят разрез по внутреннему краю надколенника от сухожильно-мышечной части четырехглавой мышцы бедра до бугристости большеберцовой кости.

Кожный лоскут отсепаровывают и отводят кнаружи, обнажают надколенник, сухожилие четырехглавой, мышцы и собственную связку надколенника.

В надколеннике во фронтальной плоскости внесуставно формируют шилом или фрезой поперечный канал диаметром 4-5 мм. Затем скальпелем в проксимальной культе поврежденного сухожилия четырехглавой мышцы формируют поперечный канал (дистальный1 такого же диаметра.

Через костный канал в надколеннике и канал в культе поврежденного сухожилия проводят аллосухожильный трансплантат и сшивают концы внахлест лавсаном в положении крайнего раэгибания голени.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Рубцы в области дефекта при этом обра.эуют складку и их зашивают по ти у дубликатуры.

Затем шилом или фрезой формируют поперечный канал диаметром 4-5 мм в бугристости большеберцовой кости, а KopHIJàíãoì — дополнительчый (проксимальный ) канал в проксимальной культе четырехглавой мьпацы на 3-4 мм выше перехода сухожильной части в мышечную.

Через канал в бугристости большеберцовой кости и проксимальный канал в четырехглавой мышце проводят аллосухожильный трансплантат, .концы которого также сшивают внахлест лавсаном в положении максимального разгибания голени.

Способ по варианту 2 осуществляется следующим образом.

Под проводниковой или спинномоэговой анестезией производят разрез

pro внутреннему краю надколенника от сухожильно-мышечной части четырехглавой мышцы бедра до бугристости

40 большеберцовой кости. Кожный лоскут отсепаровывают и отводят кнаружи, обнажают надколенник, сухожилие четырехглавой мьпацы бедра и собственную связку надколенника.

В надколеннике во фронтальной плоскости выесуставно формируют шилом или фреэой поперечный канал диаметром 4-5 мм. Затем в дистальной культе поврежденной собственной связки надколенника скальпелем во фронтальной плоскости создают поперечный канал такого же диаметра. Через каналы в надколеннике и собственной связке проводят аллосухожильный трансплантат и сшивают

55 его концы внахлест лавсаном в положении крайнего раэгибания голени.

[2]

Далее шилом или фрезой формируют поперечный канал диаметром 4-5 мм в бугристости большеберцовой кости

6О и корнцангом — поперечный канал в четырехглавой мьпаце бедра. Проводят через эти каналы аллосухожилие, концы которого сшивают внахлест лавсаном в положении максимального разгибания голени.

Редактор A.×åðíûõ Техред М.Тенер Корректор Л. Зимокосов г

Заказ 11351/3 Тираж 691 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент», r. Ужгород, ул. Проектная, 4

После операции конечность фиксируют на 4 недели гипсовой повязкой, затем проводят курс активного фиэиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики. Через 2 месяца разрешают частичную нагрузку, а спустя 3-5 месяцев после операции опороспособность и функция конечности восстанавливаются.

При выполнении предложенного способа трансплантаты .образуют две изолированные замкнутые кольцевидные системы, хорошо стабилизирующие разгибательный аппарат коленного сустава.

Предложенный способ предупреж- .дает послеоперационные осложнения связанные с разрывом трансплантата, обеспечивает надежное воссоздание целости поврежденных сухожилий, быстрое и полное восстановление опороспособности и функции конечности.

У пяти больных, прооперированных указанным способом, наступило полное клиническое выздоровление.

Способ лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава

Использование: в медицине, а именно в травматологии и ортопедии. Цель изобретения — предупреждение послеоперационных осложнений Сущность изобретения: проводят спицы через большеберцовую кость, монтируют на них аппарат внешней фиксации , проводят две спицы с упорными площадками через надколенник сверху вниз по его оси с выведением их на кожу под нижним краем надколенника.

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ зом. (21) 4822246/14 (22) 21.02.90 (46) 30.06.92. Бюл, ¹ 24 (71) Ленинградский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.Р.Вредена (72) И.А.Воронкевич, И.Е,Комиссарова, В.И;Кулик и А.В.Лаврентьев (53) 617-089.844(088.8) (56) Авторское свидетельство СССР № 825023, кл. А 61 В 17/56, 1981, Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении повреждений надколенника, его связки и бугристости большеберцовой кости.

Цель изобретения — предупреждение послеоперационных осложнений, а именно воспаления мягких тканей за счет ограничения подвижности кожи в месте входа спиц.

Способ осуществляют следующим обраЧерез верхнюю треть большеберцовой кости проводят по две спицы крестообразно, на которых монтируют аппарат внешней . фиксации. Оперативным путем соединяют поврежденные части разгибательного аппарата коленного сустава, Через верхний полюс надколенника вводят две спицы с упорными площадками в направлении нижнего полюса надколенника с выходом спиц на кожу у нижнего полюса. Концы спиц закрепляют в аппарате внешней фиксации с управляемым натяжением. При необходимости низведения фрагмента надколенника производят дозированную дистракцию. Ж,, 1743594 А1 (5О5 А 61 В 17/56

(- 71 g (54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА (57) Использование: в медицине, а именно в травматологии и ортопедии. Цель изобретения — предупреждение послеоперационных осложнений. Сущность изобретения: проводят спицы через большеберцовую кость, монтируют на них аппарат внешней фиксации, проводят две спицы с упорными площадками через надколенник сверху вниз по его оси с выведением их на кожу под нижним краем надколенника.

Функциональное лечение начинают с первых дней после операции.

Пример 1, У больного Н., 32 лет. при поперечном переломе надколенника продольным разрезом обнажены отломки, сопоставлены и фиксированы парой спиц, с опорными площадками, которые вводились параллельно оси надколенника с вколом спиц в верхний полюс и выколом через нижний полюс и кожным выходом спиц под нижним полюсом надколенника. На верхней трети голени собран аппарат из двух колец, спицы, проведенные через надколенник, фиксированы на верхнем кольце аппарата и натянуты, чтобы обеспечить разгрузку собственной связки надколенника. С 4 — 5 дня начата активная разработка движений. После снятия швов-ходьба на костылях с нагрузкой и продолжение разработки. В аппарате достигнут объем движений в 1000, фиксация надколенника продолжалась 2 месяца, Воспаления мягких тканей не отмечено, Пример 2. У больной К., 18 лет, при разрыве собственной связки надколенника произведена операция ушивания повреж1743594

Читайте так же:  Эластичный бинт после операции на тазобедренном суставе

Редактор М.Кобылянская Техред М.Моргентал Корректор С.Черни

Заказ 2143 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР t13035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат «Патент», г; Ужгород, ул.Гагарина, 101 денной связки в ургентном порядке, затем проведены продольно две спицы с опорными площадками через надколенник параллельно его оси с расположением опорных площадок на верхнем полюсе, и выходом спиц на коже на 2 см под нижним полюсом и фиксацией спиц в аппарате, наложенном на голень. Через пять дней начаты активные движения. После снятия швов — ходьба с нагрузкой на конечность на костылях, Через месяц — приседания, не снимая аппарата, Через 1,5 месяца аппарат снят; воспаления мягких тканей вокруг спиц не отмечено. К концу фиксации объем движений 110О, причем при сгибании подвижности кожи, натяжения ее относительно спиц не было, Предлагаемый способ позволяет: создать разгрузку поврежденному разгибательному аппарату коленного сустава при сохранении его активной функции, что является оптимальными условиями для репаративной регенерации и профилактики контрактур; осуществлять раннее функциональное лечение после широкого доступа к коленному суставу с пересечением его разгибательного аппарата; этапно низводить

5 ретрагированный надколенник или проксимальный его отломок при застарелых повреждениях, не нарушая активной функции коленного сустава; снизить риск инфекционных осложнений при проведении ранних

10 активных движений в коленном суставе.

Способ лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава путем проведения спиц через надколенник и боль15 шеберцовую кость, фиксации их с натяжением в аппарате внешней фиксации, о т л ич а ю шийся тем, что, с целью предупреждения послеоперационных осложнений, проводят две спицы с упорными площадка20 ми через надколенник по его оси сверху вниз с выведением их на кожу под нижним краем надколенника,

Контрактура коленного сустава

Понятие контрактура сустава очень неопределенно. Некоторые хирурги относят к контрактурам и фиброзный анкилоз, и болтающийся сустав. Мы держимся того определения контрактуры, которое дал ей в свое время Микулич. Контрактурой коленного сустава следует считать частичное или полное ограничение активных, пассивных движений, исключая то состояние, при котором наступает истинное или фиброзное спаяние суставных концов (что носит название «анкилоз»).

Причины и механизм образования деформации

Возникновение стойкой контрактуры коленного сустава имеет свое объяснение. В связи с особенностями анатомического устройства движения совершаются вокруг множества осей, причем сгибание сочетается со скольжением. Поэтому, а также в силу деструкции хрящей и рубцовых изменений в связочном аппарате при воспалительных процессах одновременно со сгибанием наступает вначале небольшой, затем более выраженный подвывих голени назад. Наиболее часто встречающиеся сгиб ательные контрактуры артрогенного характера оказываются наиболее стойкими, если наступил подвывих в суставе, особенно при туберкулезном гоните. Наоборот, миогенные контрактуры протекают более благоприятно. Нейро-миогенные контрактуры коленного сустава наблюдаются чаще после полиомиелита, при болезни Литтля, а также при прогрессивной миопатии. Довольно стойкая сгибательная контрактура развивается при повреждении или ожоге кожи и фасции в подколенной ямке — дермато-десмогенная контрактура.

Травматические контрактуры коленного сустава могут быть обусловлены внутрисуставными или периартикулярными изменениями в костях, мягких тканях. Контрактуры могут быть сгибательные и разгибательные. Часто после травмы развиваются рефлекторные контрактуры.

Контрактуры в положении разгибания после травмы бедра и окружающих мышц бывают настолько стойкими, что они с большим трудом поддаются консервативному лечению. Аналогичное явление часто наблюдается при огнестрельных остеомиелитах бедра, когда конечность длительное время находится в гипсовой повязке. Соответственно в коленном суставе нет первичной причины для возникновения стойкой разгибательной контрактуры. Она лежит в первичных рубцовых изменениях разгибательного мышечного и фасциального аппарата. В дальнейшем наступают вторичные изменения в капсуле, сухожильно-связочном аппарате, хрящах и в костях. Причиной контрактуры могут быть также первичные изменения в мышцах, например при оссифицирующем миозите. Наконец, в коленных суставах наблюдаются весьма стойкие врожденные контрактуры в положении разгибания с рекурвацией или в положении сгибания, например при артрогрипозе.

Симптомы контрактуры коленного сустава

Симптомы и клиническое течение контрактур коленных суставов зависят от причины их возникновения, фазы заболевания и степени анатомических нарушений. Признаки сгибательной контрактуры проявляются очень рано при воспалительном заболевании сустава. Вначале развивается м и о — генная контрактура как рефлекс на болевые ощущения в суставе. Такая контрактура легко исправима и почти полностью исчезает в наркозе. В дальнейшем, по мере возникновения деструктивных и рубцовых изменений в суставе, контрактура делается стойкой и при наличии подвывиха в коленном суставе — трудноисправимой. При исследовании сгибательные мышцы (mm. biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus и глубжележащие m. popliteus и головки m. gastrocnemius) резко напряжены. На передней поверхности колена ниже надколенника определяется некоторое западение, что свидетельствует о подвывихе голени. Группа разгибателей находится в состоянии атрофии (особенно после травмы). Надколенник вначале подвижен, но по мере того как угол сгибания приближается к 90°, движения надколенника можно определить с трудом. Активные сокращения четырехглавой мышцы доказывают, что надколенник не спаян с бедром. Это имеет значение для последующего восстановления функции мышц.

Очень важно определить, имеются ли болевые ощущения при остаточной амплитуде движений или же сохранившиеся ограниченные движения безболезненны. В первом случае воспалительный процесс следует считать незаконченным; при безболезненных движениях можно допустить, что процесс находится в фазе затихания. Разумеется, при этом следует учитывать также и другие данные (рентгенологические, реакцию оседания эритроцитов).

Особо следует упомянуть о разгибательной контрактуре колена после длительного применения гипсовой повязки. При этом развивается не только стойкая контрактура в суставе, но наступает также тяжелая атрофия костей, хрящей и появляются изменения в капсуле и связках, что предопределяет прогноз.

Предсказание следует ставить в зависимости от основного страдания коленного сустава.

При создании различных положений в момент фиксации должна быть учтена важная физиологическая роль так называемой скользящей ткани в движении конечностей. Ранние движения сохраняют жизнеспособность скользящей ткани, длительная фиксация губит эту ткань.

Учитывая преобладание разгибательной группы мышц бедра над сгибателями, необходимо предупреждать возникновение разгибательной контрактуры, при которой вскоре теряет свою физиологическую ценность жировая клетчатка, находящаяся под сухожилием четырехглавой мышцы. Борьба с разгибательной контрактурой гораздо сложнее, чем со сгибательной.

Свежая травматическая контрактура обычно исчезает после устранения причины, которая часто лежит в повреждении мениска или внутрисуставном переломе, особенно eminentia intercondylaris tibiae.

Лечение контрактуры коленного сустава

Борьба с контрактурами складывается из четырех основных моментов:

  • предупреждение контрактур путем применения правильно наложенных повязок и своевременного их удаления;
  • коррекция контрактур ортопедическими методами — эластическими тягами, закруткой, этапными и гипсовыми повязками, оперативным путем;
  • удержание достигнутого положения путем фиксирующей повязки;
  • промежуточная и особенно последующая лечебная физкультура.
Читайте так же:  Тип сустава 2б

При лечении необходимо разумно сочетать коррекцию контрактуры, направленную на сохранение тонуса мышц, с хирургическими и курортными мероприятиями. Большое значение имеет активная воля больного и умелое применение лечебной гимнастики.

Форсированная редрессация под наркозом редко применяется, особенно при воспалительных процессах, стойких последствиях травмы и тяжелых формах врожденной деформации; совершенно недопустима также редрессация при неподвижном надколеннике.

Метод вытяжения за кожу в сочетании с лечебной гимнастикой часто бывает полезен при травматических контрактурах.

Применение «закрутки» и этапных гипсовых повязок является испытанным методом лечения тяжелых контрактур коленного сустава воспалительного и травматического происхождения.

Массаж, лечебная гимнастика в сочетании с другими физиотерапевтическими процедурами (парафин, суховоздушные ванны, грязи) оказывают благотворное действие.

Для всех указанных методов коррекции контрактур необходимо подчеркнуть одно общее правило: после устранения контрактуры важно сохранить исправленное положение путем временной фиксации конечности в шине, туторе или ортопедическом аппарате.

[3]

Оперативные методы

Иссечение рубцов и кожная пластика. После ожогов и травматических повреждений нередко образуются обширные рубцы, ограничивающие движения. Простого рассечения рубца бывает недостаточно. В таких случаях иссекают рубцы, ограничивающие движения, исправляют контрактуру (не всегда удается сделать это одновременно) и делают кожную пластику, чаще всего при помощи свободного лоскута или лоскута на ножке. Конечность фиксируют, сохраняя исправленное положение. После приживления лоскута рано приступают к движениям.

Фасциотомия. Рассечение фасции иногда дает благоприятные результаты. Так, при сгибательной контрактуре колена, не обусловленной изменениями в суставе, косое рассечение широкой фасции по наружной поверхности бедра в нижней его трети дает возможность исправить контрактуру в некоторой степени. Иногда приходится дополнить эту операцию тенотомией сгибателей.

Тенотомия. Миотомия. Эти операции применяются чаще при контрактурах коленного сустава. Открытый метод тенотомии имеет преимущество перед закрытым. Во многих случаях вместо простого рассечения применяют удлинение сухожилия.

Невротомия. При наличии спастической контрактуры делают невротомию или невротомию с миотомией.

Пересадка сухожилий. Эта операция применяется после исправления контрактуры консервативным путем.

Капсулотомия. При сгибательной контрактуре коленного сустава делают капсулотомию.

Капсулотомия по Вильсону. Делают разрез длиной 12—14 см по наружной поверхности бедра и коленного сустава. Обнажают tractus iliotibialis, сухожилие m. biceps femoris. Tractus iliotibialis рассекают Z-образно на 5 см выше уровня сустава. Сухожилие m. biceps femoris изолируют и отделяют его от головки fibula n. реronaeus communis, который идет позади головки fibula, выделяют и оттягивают полоской марли.

После рассечения сухожилия обнажают капсулу сустава и рассекают ее на уровне задней поверхности мыщелка бедра. При помощи элеватора капсулу отделяют от задней поверхности бедра. Разрез ведут вверх над наружным мыщелком бедра, наружной головкой m. gastrocnemius и производят субпериостальное рассечение капсулы на 6 см выше линии сустава, а также кнутри до средней линии бедра.

Второй разрез делают такой же длины над внутренним мыщелком бедра от места крепления аддукторов вниз на 3 см ниже суставной щели коленного сустава. Здесь также рассекают задний отдел капсулы. Через тоннель, образованный наружным и внутренним разрезом, протягивают большую салфетку, колено сгибают и при помощи салфетки обнажают всю заднюю поверхность бедра на уровне сустава. Дополнительно рассекают сзади ткани, которые препятствуют разгибанию сустава.

Наконец, при помощи осторожных манипуляциях делают попытку исправить контрактуру колена. После достижения полного разгибания, проверяют состояние нерва, производят тщательный гемостаз. Концы сухожилия m. biceps femoris соединяют кетгутом. Кожу зашивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку, которую рассекают с латеральной и медиальной поверхности сразу после наложения гипса. Через неделю оставляют заднюю шину и приступают к осторожным движениям. К концу месяца назначают тутор и разрешают нагрузку.

Артролиз, заключающийся в артротомии, иссечении фиброзных спаек и мобилизации сустава, дает незначительную амплитуду движений.

Метод Чаклина. При разгибательной контрактуре коленного сустава применяется следующая техника операции. Медиальным разрезом обнажают сухожилие четырехглавой мышцы, рассекают его Z-образно, освобождают четырехглавую мышцу от рубцов, рассекают верхний и боковой завороты сустава, а также спайки и удаляют измененные мениски. Конечность постепенно сгибают. Когда сгибание доведено до угла 110°, то между концами сухожилия получается некоторый диастаз. Расстояние между концами сухожилия четырехглавой мышцы замещают дупликатурой широкой фасции бедра. Сюда же, покрывая дефект, пересаживают портняжную мышцу, конец которой укрепляют на надколеннике. Капсулу и мышцу зашивают кетгутовыми швами. Делают глухой шов кожи. Накладывают заднюю гипсовую шину на 3—4 недели, затем назначают гальванизацию, массаж. Первое время больной должен ходить в туторе.

Резекция сустава. Эта операция при болезненных контрактурах дает надежный анкилоз и показана преимущественно лицам физического труда.

Артропластика при артрогенных контрактурах нетуберкулезного происхождения дает удовлетворительные результаты при хорошо сохранившихся мышцах.

Профилактика

Предупреждение контрактуры является основой ортопедической хирургии. При ранних формах воспаления, а также при повреждениях коленного сустава создание условий покоя в шине или гипсовой повязке предупреждает возникновение контрактур. Но длительная фиксация может привести к образованию стойкой разгибательной контрактуры.

Особенно важно предупредить контрактуру при последствиях травмы, хронических воспалительных процессах (туберкулез, ревматизм) и при последствиях полиомиелита.

Статьи по теме:

  1. Принципы чрескостного остеосинтеза при поражениях коленного суставаВ общем виде аппарат, используемый при чрескостном остеосинтезе при поражениях коленного сустава включает: чрескостный модуль.
  2. Синовэктомия коленного суставаТехника синовэктомии коленного сустава.
  3. Лечение рекурвации коленного суставаХирургическое лечение пациентов с рекурвацией коленного сустава заключается в преотвращении ее прогрессирования. Основным фактором предотвраще­ния.
  4. Чрескостный остеосинтез при контрактуре коленного суставаФормирование стойкой, не поддающейся неоперативному лечению контрактуры коленного сустава может явиться осложнением разных травм. Отсутствие.
  5. Врожденная контрактура коленного суставаКонтрактуры коленного сустава, обусловленные врожденными изменениями мягких тканей, встречаются сравнительно часто.
  6. Сгибательная контрактура коленного суставаРасстройства движений в пределах колена вызываются парезом или параличом четырехглавой мышцы бодра в сочетании со.

Контрактура коленного сустава : 6 комментариев

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

скажите пожалуста сгибателная коленног сустав можно лечит или нет

Источники


  1. Севастьянов, В. И. Биосовместимые материалы. Учебное пособие. Гриф УМО по классическому университетскому образованию / В. И. Севастьянов. — М. : Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2011. — 943 c.

  2. Уорралл, Дженнифер Артрит и другие болезни суставов. Все, что нужно знать / Дженнифер Уорралл. — М. : АСТ, Астрель, 2013. — 577 c.

  3. Болезни позвоночника. Радикулит, ишиас, остеохондроз. — М. : АСТ, Сова, ВКТ, 2008. — 128 c.
Разгибательный аппарат коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here