Оперативные доступы к суставам стопы

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Оперативные доступы к суставам стопы" от профессионалов для людей. Предлагаем полное описание проблематики и методологии.

Топография стопы.Доступы к тыльной артерии стопы

Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Внешние ориентиры подошвы. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей.

Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку

Тыл: 1). Кожа – тонкая, подвижная. 2). ПЖК –(в нее впадают тыльные плюсневые вены), она образует венозную сеть… 3). Поверхностная фасция 4). Собственная фасция (f.dorsalis pedis) – расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. Под глубоким листком находятся m.extensor digitorus brevis и extensor hallucis brevis. 5). Глубокая (межкостная) фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы.

Подошва 1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА). 2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром). 3). Поверхностная фасция – сращена с ПА. 4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа: а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами. б). среднее ложе

Можно различать верхний (надлодыжковый), средний (лодыжковый) и нижний (подлодыжковый) доступы к тыльной артерии стопы.

При верхнем доступе к тыльной артерии разрез длиной 5 — 6 см проводится над медиальной лодыжкой тотчас кнаружи от сухожилия m. Tibialis anterior. Собственная фасция рассекается в промежутке между хорошо просвечивающими сухожилиями mm. Tibialis anterior и extensor hallucis longus. При разведении сухожилий на большеберцовой кости видны в небольшом слое клетчатки тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв.

При доступе к тыльной артерии на уровне внутренней лодыжки разрез длиной 4 — 5 см проводится вдоль промежутка между сухожилиями mm. Tibialis anterior и extensor hallucis longus.

Артерия на этом уровне лежит под длинным разгибателем большого пальца. Поэтому последний следует приподнять и отвести кнаружи.

При доступе к тыльной артерии ниже лодыжки кожный разрез длиной 4 — 5 см проводится кнаружи от сухожилия m. Extensor hallucis longus. Артерия над головкой таранной кости, ладьевидной передней клиновидной костями проходит в промежутке треугольной формы.

Разрезы при флегмоне: Положение больного на столе — на спине. Обезболивание — общее или местное.
Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Оперативные доступы к суставам стопы

а) Основные показания:
• Вальгусная деформация первого пальца стопы
• Ригидный первый палец

Варианты доступов к основному суставу большого пальца стопы. Разрезы кожи (правая конечность).

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После укрытия под голень подкладывают подушку. Разрез кожи длиной около 6 см проходит медиально над основным суставом большого пальца или несколько дорсальнее и выполняется дугообразно в соответствии с контуром сустава. При необходимости (остеотомия плюсны) разрез можно продлить в проксимальном направлении.

При планировании операции по McBridge в первом межпальцевом промежутке выполняется 2-3 см разрез. Кожу и подкожный слой отделяют с сохранением подошвенных и тыльных нервов. Суставная капсула отрывается параллельно разрезу кожи.

в) Выделение сустава большого пальца стопы. Для обзорного выделения основного сустава большого пальца необходимо поднакостнично выделить суставную капсулу с дистальной стороны от основания фаланги большого пальца и с проксимальной стороны за головкой первой плюсневой кости. Затем устанавливают два крючка Хомана.

После рассечения кожи и подкожного слоя суставную капсулу вскрывают параллельно разрезу кожи.
Необходимо сохранить кожный нерв (ветвь медиального тыльного кожного нерва).
1. Сухожилие мышцы отводящей большой палец стопы
2. Суставная капсула
3. Большая подкожная вена
4. Подкожный нерв или медиальный тыльный кожный нерв
Состояние после вскрытия капсулы основного сустава большого пальца и установки малых крючков Хомана.
1. Основание I проксимальной фаланги
2. Головка I плюсневой кости
3. Тело I плюсневой кости
4. Суставная капсула

г) Выделение сухожилия мышцы, приводящей большой палеи стопы. При необходимости тенотомии или перемещения сухожилия приводящей большой палец стопы мышцы в первом межпальцевом промежутке выполняется короткий разрез. Кожный мостик между разрезами не должен быть слишком узким.

После рассечения подкожного слоя и фасции выделяется сухожилие приводящей большой палец стопы мышцы и отделяется от суставной капсулы и латеральной головки короткого сгибателя большого пальца. Сухожилие перевязывают лигатурой.

При необходимости можно дополнительно выполнить поперечную капсулотомию и на основном суставе большого пальца.

После рассечения первого межплюсневого промежутка между головками I и II плюсневых костей устанавливается самоудерживающийся расширитель.
Дополнительно разводят первый и II—IV пальцы. Изолируется сухожилие приводящей большой палец стопы мышцы от основного сустава большого пальца.
1. Мышца приводящая большой палец стопы
2. Собственные подошвенные пальцевые артерии
3. Общая подошвенная пальцевая артерия
4. Тыльная плюсневая артерия I
5. Глубокий малоберцовый нерв
Перевязка сухожилия приводящей большой палец стопы мышцы прихватыванием нитью, латеральная капсулотомия основного сустава большого пальца.
1. Головка I плюсневой кости
2. Суставная сумка пястно-фалангового сустава большого пальца
3. Сухожилие мышцы приводящей большой палец стопы
Читайте так же:  Опухоль сустава колена

д) Ушивание раны. Ушивание двуслойное — сшивается суставная капсула и выполняется кожный шов.

е) Примечание. Для обзорного выделения первого межпальцевого промежутка рекомендуется установка мощного самоудерживающегося расширителя между I и II плюсневыми костями и ручная ретракция большого пальца, а также II—V пальцев марлевыми полосками.

Оперативные доступы к тазовым костям

Доступы к подвздошной кости. В. П. Селиванов и Ю. П. Воронянский (1975) считают, что при остеомиелите подвздошной кости наиболее рациональны доступы Смит-Петерсена, Шпренге-ля, Ларги. Наряду с ними мы применяем и ряд нетипичных доступов (рис. 11).

Доступ Смит-Петерсена. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. Конечность на стороне поражения вытянута вдоль туловища. Разрез кожи ведут от середины гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—-2 см до spina iliaca anterior superior. Ниже кожу рассекают до уровня большого вертела. По ходу кожного разреза рассекают фасцию и m. tensor fascial latae. Среднюю и малую ягодичную мышцы поднадкостнично отделяют от крыла подвздошной кости, а в вертикальной части разреза проникают между m. tensor fasciae latae et m. sartorius. Первую отделяют от spina iliaca anterior superior, и весь мышечный массив откидывают книзу и кзади. Такой доступ позволяет обнажить переднюю часть крыла подвздошной кости и подойти к тазобедренному суставу. При необходимости манипуляции на тазобедренном суставе нижнюю часть кожного разреза поворачивают кзади до пересечения с задней его поверхностью. Большой вертел отсекают вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, после чего вскрывают сумку тазобедренного сустава.

[1]

Если поднадкостничная флегмона расположена с внутренней поверхности подвздошной кости, то после отделения m. tensor fasciae latae an spina iliaca anterior superior хирург имеет возможность проникнуть в подвздошную ямку, отделив здесь m. iliopsoas.

Доступ Шпренгеля. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. На стороне поражения конечность вытянута вдоль туловища. Разрез кожи огибает переднюю половину гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—2 см. На уровне sp. iliaca anterior superior направление разреза вертикальное, то есть по линии, расположенной между spina iliaca anterior superior и средней ягодичной мышцей. Нижний край разреза находится на уровне вертлужной впадины. Ягодичные мышцы (частично малая, средняя и большая) поднадкостнично отслаивают от крыла подвздошной кости. В вертикальной части разреза раздвигают в стороны m. tensor fasciae latae и среднюю ягодичную мышцу. Этот разрез позволяет подойти к средней части подвздошной кости и надвер-тельной области.

Доступ Л а р г и описывает В. Д. Чаплин (1951). Проводится вдоль crista iliaca. Ребенок лежит на здоровом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. На стороые поражения конечность вытянута вдоль туловища. Разрез кожи начинают от задне-нижней ости и ведут вдоль гребня подвздошной кости, отступя от края его 1,5—2 см до spina iliaca anterior superior и далее книзу между m. sartorius и т. tensor fasciae latae, заканчивая у передне-нижней ости. Начало большой к вредней ягодичных мышц поднадкостнично отделяют от подвздошной кости. Мышечный массив отворачивают книзу. Этот доступ позволяет также подойти к крыше вертлужной впадины.

Внутритазовый доступ по Чаклину. Ребенок лежит на спине. Кожу рассекают параллельно подвздошной кости, отступя от нее 1—2 см. Нижний край разреза заканчивают у лобковой кости, верхний в случае необходимости можно продлить по ходу гребня подвздошной кости. Волокна наружной и внутренней косой мышц отслаивают от подвздошной кости, spina iliaca anterior superior сбивают вместе с прикрепляющимися к ней мышцами. После этого открывают доступ к внутренней поверхности подвздошной кости. Здесь также субпериостально отделяют m. iliopsoas и подходят к гнойнику либо к очагу деструкции. В зависимости от фазы воспалительного процесса производят дренирование гнойника либо некрэктомию. После операции мышцы фиксируют на своем месте капроновыми или лавсановыми узловатыми швами.

Указанный разрез при остром гематогенном остеомиелите у детей, как правило, производят на ограниченном участке. Мышцы расслаивают тупо в стороны по ходу волокон, a m. iliopsoas отделяют от подвздошной кости у места расположения гнойника после предварительной пункции.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению по Бардепгейеру — Пикэ. Ребенок лежит па животе. Кожу (см. рис. И, а) разрезают вдоль задней поверхности крыла подвздошной кости и далее книзу по наружной поверхности крестца. По ходу кожного разреза рассекают апоневроз длинных мышц спины, фасцию и отделяют от крестца большую и среднюю ягодичные мышцы. Фасциально-мышечный лоскут отводят книзу. Задне-нижнюю ость таза отсекают. Резекцию суставной поверхности крестцовой кости у детей не следует проводить, так как после этой операции нарушается рост тазового кольца и наблюдаются расстройства походки (В. Д. Чаклин, 1964). При наличии очагов деструкции в этой области производят экскохле-ацию грануляций и мелких секвестров.

Доступы к лобковой кости производят над лоном либо применяют разрез Буяльского — Warter и др.

Надлобковый доступ. Ребенок лежит на спине. Слегка дугообразный разрез производят над лоном либо соответственно его проекции. В последнем случае рассекают кожу, фасцию и надкостницу, вскрывая субпериостальную флегмону. При поражении внутренней части верхней ветви лобковой кости разрез производят над лоном. Фасцию рассекают остро, а прямые мышцы живота субпериостально отделяют от гребня лобковых костей, проникая в предпузырное пространство. Мышцы поднимают кверху и кпереди.

Читайте так же:  Увч коленного сустава

Доступ Буяльского — Warter. Больной лежит на спине, ноги согнуты и разведены в тазобедренных и коленных суставах (гинекологическое положение). Кожу рассекают по передней паховой складке по линии от лобковой кости до седалищного бугра. Этот разрез позволяет подойти к телу и пижней ветви лобковой кости, а также седалищному бугру. При одновременном иоражепии верхней и нижней ветви лобковой кости производят комбинированный доступ, соединяя надлобковый разрез с рассечением кожи по Warter.

Доступ Warter к седалищной кости. Ребенок лежит на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и разведены в стороны. Разрез кожи ведут по паховой складке, начиная от лобковой кости, книзу до седалищного бугра и далее параллельно ходу волокон большой ягодичной мышцы. По линии кожного разреза рассекают фасцию, проникая между lig. sacrotuberale и началом задней группы мышц бедра mm. semimembranosus, semitendinosus, biseps femoris. В, Д. Чаклин (1964) отмечает, что скелетируя седалищный бугор в дистальном и латеральном направлении, необходимо проявить особую осторожность во избежание ранения n. pudendus et a. pu-dendaint, которые расположены внутри от него. Из этого разреза можно подойти и дренировать наружный запирательный, промежностный и внутритазовый затеки (В. П. Селиванов, Ю. П. Воро-пянский, 1975).

Доступ к копчику. Ребенок лежит на животе, ноги разведены. Разрез кожи проводят в вертикальном направлении в соответствии с проекцией очага деструкции. Если гной скопился впереди крестца, то целесообразно производить поперечный либо слегка дугообразный разрез кожи соответственно ходу волокон ягодичных мышц. После рассечения фасции удаляют поврежденные позвонки копчика, гной и грануляционную ткань впереди позвонков. Чтобы не ранить прямую кишку, один из ассистентов должен держать палец в прямой кишке. После промывания гнойной полости ее дренируют тампоном с мазью Вишневского либо вставляют тонкую резиновую полоску для оттока содержимого. Этим же доступом можно подойти не только к копчику, но и к крестцовым позвонкам.

Способы резекций коленного сустава

Резекции, как известно, преследуют цель прежде всего радикального удаления всех пораженных частей сустава. Достигается это путем широкого вскрытия полости, опиливания суставных концов костей, а также иссечения измененных мягких тканей.

Вскрытие коленного сустава производится по-разному, в зависимости от того, чего хотят добиться в последующем: подвижности или анкилоза. Для восстановления подвижности наибольшее значение имеет сохранность разгибательного аппарата, поэтому предпочтительнее продольные разрезы — латеральные [Кохер (Kocher)] или медиальные [Пайр (Рауr)], при которых сохранившая свою связь с голенью и бедром коленная чашечка вывихивается и отводится в сторону (смотрите рисунок ниже).

Доступы к коленному суставу

Слева — медиальный по Пайру; справа — латеральный по Кохеру.

Однако доступ при этом оказывается недостаточным, почему в таких случаях приходится пользоваться или продольным, но срединным разрезом, при котором коленная чашечка с ее связками рассекается в сагиттальной плоскости [старый способ Олье (Oilier), недавно использованный К. Е. Покатиловым], или же прибегать к временному пластическому разрезанию разгибательного аппарата с последующим его восстановлением, что имеет значение главным образом при артропластике [Киршнер (Kirschner), Путти (Putti) и др.].

[2]

При операциях, предпринимаемых по поводу туберкулезных воспалительных процессов, необходимо сразу добиваться полной неподвижности, т. е. костного анкилоза, а потому все преимущества на стороне поперечных разрезов, рассекающих и капсулу, и разгибательный аппарат. Разрезы проводятся или с поперечным распилом самой коленной чашечки — транспателлярно [Фолькман (Volkmann)], или проксимальнее коленной чашечки, супрапателлярно [Ган (Gan)] с пересечением сухожилия четырехглавой мышцы, или, наконец, инфрапателлярно [Текстор (Textor)] с рассечением собственной связки надколенника (lig. patellae proprium).

Лучшим разрезом для производства резекции на коленном суставе оказался инфрапателлярный типа Текстора, который и применяется большинством хирургов.

Что касается опиливания суставных концов, то оно в прежнее время производилось поперечно к продольной оси кости и носило более или менее обширный характер. Поднадкостничная методика, введенная Олье, была связана как раз с обширностью производимых в то время резекций и своей конечной целью ставила лучшую регенерацию и по возможности восстановление подвижности, что для настоящего времени не имеет значения.


При обширных резекциях, в особенности при внесуставных, типа Барденгейера (Bardenheuer) производилось опиливание всего суставного конца кости, когда для адаптации оставлялись лишь узкие диафизарные поверхности, что, естественно, часто не давало настоящего костного сращения и приводило к громадным укорочениям и болтающемуся суставу.

Поэтому, естественно, появилось стремление, с одной стороны, к более экономному удалению костей в пределах эпиметафиза, что дает более широкую площадь опила, а с другой — к более тесному соприкосновению ступенчатых распилов (В. И. Гедройц), плоскопараллельных [Кальве (Calve)] и в особенности полукружных, а также их связыванию — остеосинтезу. Используемые для этого металлические гвозди или проволочные швы обычно выгнаивались, чем осложняли заживление, а потому в дальнейшем их применять не стали.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев

способ оперативного доступа при переломах пяточной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости. Для сохранения анатомических структур и снижения травматичности оперативного вмешательства выкраивают полнослойный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, осуществляют мобилизацию и вывихивают без вскрытия в положение «над лодыжкой» весь сухожильный чехол с его содержимым. 1 ил.

Рисунки к патенту РФ 2155551

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости.

Известны способы латеральных доступов к голеностопному суставу и пяточной кости, например доступ Ollier (Bauer, Kerschbaumer, Poisel, «Operative Approaches in Orthopaedic Surgery, 1987, Georg Thieme, Verlag Stutgart). Достоинством этого доступа является хороший обзор подтаранного сустава, однако при использовании данного доступа неизбежно расслоение кальканеофибулярной связки, сухожильного чехла с вывихиванием перонеальных сухожилий, отслоение подкожной фасции от надкостницы. Все это ведет к трофическим нарушениям краев кожного лоскута вплоть до их некроза.

Наиболее близким к заявляемому является доступ Kocher»a (McGlamry, Fundamentals of Foot Surgery, Lippincot, 1987). Это универсальный доступ, используемый при хирургических проблемах голеностопного сустава, он оказался подходящим при восстановительной хирургии подтаранного сустава. Недостатки этого способа:
— расслоение тканей с латеральной стороны пяточной области в промежутке между подкожной фасцией и надкостницей, что приводит к пересечению вертикально идущих от надкостницы к коже и питающих ее ветвей задней перонеальной артерии;
— рассечение пяточно-малоберцовой связки;
— рассечение сухожильного чехла и вывихивание незащищенных перонеальных сухожилий.

Задача изобретения: cохранение анатомических структур — пяточно-малоберцовой связки, сухожильного чехла и его содержимого, ангиолимфонейроархитектоники наружной стенки пяточной области.

Решение поставленной задачи создает оптимальные условия для репаративных процессов в поврежденной пяточной кости, снижает риск послеоперационных локальных осложнений на латеральной стенке пяточной кости, снижает травматичность вмешательства, сокращает продолжительность операции, то есть имеет место положительный лечебный эффект.

Видео удалено.
Классы МПК: A61B17/56 хирургические инструменты или способы лечения опорно-двигательного аппарата; устройства, специально предназначенные для этого
Автор(ы): Пахомов И.А.
Патентообладатель(и): Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ
Приоритеты:
Видео (кликните для воспроизведения).

При решении задачи сокращаются сроки временной нетрудоспособности, уменьшается число пациентов, выходящих на инвалидность, то есть имеет место экономический эффект.

Решение поставленной задачи достигается тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение «над лодыжкой».

Способ осуществляется следующим образом. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием или с применением проводниковой анестезии на поясничном уровне. Больной укладывается в положение «лежа на боку» со стороны неповрежденной пяточной кости. Здоровая нога в коленном суставе сгибается до угла 90 o , больная нога выпрямляется и укладывается на валик медиальной поверхностью поврежденной стопы.

После обработки операционного поля производится разрез из точки на 5 см выше полюса наружной лодыжки, отступив на 1 поперечный палец кзади от наружной лодыжки. Разрез идет к подошве параллельно наружной лодыжке, затем огибает наружную лодыжку, также отступя от полюса 1 поперечный палец, и идет к основанию пятой плюсневой кости, где и завершается. В подкожной клетчатке попеременно тупо и остро отыскивается nervus suralis, берется на держалку, после чего начинается собственно оптимизированный доступ. Убедившись в отсутствии угрозы повреждения нерва, рассекаются мягкие ткани до кости на всем протяжении доступа, помня, однако, что в треугольном пространстве между пяточной костью, ахилловым сухожилием и задним краем большеберцовой кости идет питающая весь регион задняя перонеальная артерия. Дойдя до кости, попеременно распатором, скальпелем и ножницами отслаивают в тыльную и подошвенную стороны образующиеся полнослойные субпериостальные лоскуты, причем, доходя к тылу до синуса пяточной кости и задненаружного края суставной поверхности подтаранного сустава, откидывается к тылу стопы сухожильный чехол с его содержимым. Таким образом, визуализируется и становится доступной для хирургического воздействия задняя фасетка подтаранного сустава (см. чертеж).

На чертеже показана область подтаранного сустава, визуализированная при помощи оптимизированного полнослойного кожно-клетчаточно-фасциально-надкостничного доступа, где:
1 — кожные края операционной раны;
2 — подкожная клетчатка краев операционной раны;
3 — задний край большеберцовой кости;
4 — голеностопный сустав;
5 — задняя фасетка подтаранного сустава;
6 — пяточная кость, латеральная сторона;
7 — надкостничный слой дорсального лоскута операционной раны;
8 — пяточно-кубовидный сустав;
9 — основание плюсневой кости с прикреплением перонеальных мышц;
10 — N Suralis в составе тыльного лоскута операционной раны;
11 — надкостница тыльного полнослойного лоскута операционной раны;
12, 13 — короткая и длинная перонеальные мышцы;
14 — инструмент, удерживающий тыльный полнослойный субпериостальный лоскут;
15 — инструмент, удерживающий дорсальный полнослойный субпериостальный лоскут;
16 — наружная лодыжка, покрытая надкостницей.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ оперативного доступа при переломах пяточной кости путем рассечения тканей, отличающийся тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение «над лодыжкой».

Оперативные доступы к суставам стопы

а) Основные показания:
• Резекция с артропластикой

Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы.
Разрез кожи выполняется либо дугообразно (сплошная линия), либо продольно (пунктирные линии) (правая конечность).

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После укрытия под голень подкладывается подушка. Оперирующий хирург сидит у ног, ассистент держит ногу в дорсальном вытяжении. Дугообразный разрез кожи проходит над пальпируемыми головками плюсневых костей.

При более сильном подвывихе в основных суставах пальцев стопы или при образовании мозолей допустим экономный овальный разрез с удалением мозоли. Хотя через этот доступ выделяются только II—IV плюсневые суставы, разрез кожи ведется до луча I пальца, чтобы получить удовлетворительную экспозицию суставов.

Проксимальный кожный лоскут должен быть относительно далеко мобилизован в направлении пятки. Тяжи подошвенного апоневроза расщепляют и отводят в проксимальном или дистальном направлении.

Состояние после рассечения кожи и подкожного слоя.
Идущие продольно поводки подошвенного апоневроза были рассечены и отведены дистально и проксимально. Рассечение сухожильного влагалища сгибателя.
1. Подошвенный апоневроз (продольные пучки)
2. Подошвенный апоневроз (поперечные пучки)
3. Фиброзное влагалище II пальца
4. Общие подошвенные артерия, вена, нерв

в) Выделение основных суставов пальцев. После выделения сухожильные влагалища рассекают в продольном направлении, сухожилия длинного и короткого сгибателя пальцев сухожильным крючком удерживаются медиально. Затем рассекают глубокий лист синовиального влагалища сгибателей, расположенную под ним подошвенную плюсневую связку и капсулу сустава. Для лучшего выделения головки плюсневую кость выделяют поднадкостнично у метафиза и обводят двумя маленькими крючками Хомана.

Ретракция поверхностного и глубокого сгибателя в медиальном направлении, рассечение глубокого листа сухожильного влагалища и капсулы сустава.
1. Фиброзное влагалище II пальца
2. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
3. Сухожилие короткого сгибателя пальцев
4. Суставная сумка II пястно-фалангового сустава
Выделение головки II плюсневой кости после подведения с помощью малых крючков Хомана.
1. Основание II проксимальной фаланги
2. Головка II плюсневой кости
3. Суставная капсула
4. Поперечная головка мышцы приводящей большой палец стопы

г) Анатомия. На рисунке ниже показаны положение и направление подошвенного апоневроза и его связь с сухожильными влагалищами и сосудисто-нервным пучком. Подошвенный апоневроз идет от пяточного бугра над средней частью подошвы до пальцев. Проксимальнее головки плюсневой кости апоневроз расщепляется на продольные и поперечные пучки, прикрепленные к сухожильным влагалищам и плюсне-фаланговым суставам.

Проходящие вне фасции и в подкожном слое поперечные пучки обозначаются как поверхностные поперечные связки плюсны. При хирургическом выделении их вместе с кожей отводят проксимально. Первый и пятый сосудисто-нервный пучок проходят вне фасции. В первом и четвертом межпальцевом промежутке выделены поперечные волокна подошвенного апоневроза, чтобы выделить ход и распределение нервов и сосудов.

Обратите внимание на явно более дистальное по сравнению с нервами деление общих подошвенных пальцевых артерий. Сухожильное влагалище II пальца фенестрировано.

Подошвенный апоневроз расположен дистальнее сухожильных влагалищ и у основных суставов пальцев в форме направленных вдоль и поперек волокнистых тяжей.
Фенестрировано сухожильное влагалище сухожилия второго сгибателя.
Обратите внимание на ход и распределение межплюсневых сосудов и нервов.
1. Подошвенный апоневроз
2. Головка II плюсневой кости
3. Поверхностная поперечная связка плюсны
4. Общая подошвенная пальцевая артерия
5. Собственная подошвенная пальцевая артерия
6. Общий подошвенный пальцевой нерв
7. Собственный подошвенный пальцевой нерв

д) Ушивание раны. После гемостаза достаточно выполнить кожный шов. При часто встречающемся вывихе сухожилий сгибателей при хроническом полиартрите рекомендуется репозиция сухожилий и кисетный шов сухожильного влагалища.

е) Риски. Если выделение плюсневых костей выполняется не по средней линии сухожильного влагалища, возможно повреждение общих подошвенных пальцевых нервов или общих подошвенных пальцевых артерий.

Панартродез стопы.

Панартродез стопы или полный артродез, или четырехсуставной артродез стопы,— это одновременный артродез голеностопного, таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов.

Показанием к панартродезу служит главным образом болтающаяся паралитическая стопа и в редких случаях посттравматический деформирующий артроз с резко выраженными болями При остаточных явлениях полиомиелита панартродез часто осуществляют как первый этап оперативной стабилизации нижней конечности, после которого следуют вмешательства на коленном суставе (устранение сгибательной контрактуры или другой деформации) и на тазобедренном суставе (пересадка мышц спины на бедро).

[3]

Предложенные методы операции можно разделить на две группы: операции с временным извлечением таранной кости (В А Оппель, Lorthioir, Ю Ю Джанелидзе) и операции без извлечения ее Операция с временным извлечением таранной кости нередко приводит в дальнейшем к асептическому некрозу ее, поэтому от применения этого метода многие ортопеды вообще отказались, хотя техника его выполнения довольно проста.

Положение больного на спине, с некоторым наклоном в здоровую сторону; нога — на плоском валике, на бедре — жгут Обезболивание — наркоз, внутрикостная анестезия.

Операция без извлечения таранной кости Делают разрез вдоль нижнего отдела малоберцовой кости, начиная его на 8—10см выше верхушки лодыжки, обходя сзади последнюю и продолжая по тыльно-наружной поверхности стопы до ладьевидной кости Как и при трехсуставном артродезе, отводят элеватором кнутри сухожилия длинных разгибателей пальцев и долотом отсекают от передненаружного отдела пяточной кости мышечное брюшко коротких разгибателей пальцев вместе с тонкой корти-.

.

161 Панарфодез стопы.

а — с экстраартикулярным трансплантатом; б — по Оппелю — Лоршуару.

кальной пластинкой Это обеспечивает свободный доступ к переднему отделу голеностопного сустава, к шопарову и таранно-пяточному суставам Часто уже этого бывав! достаточно, чтобы провести операцию Однако удобнее операцию осуществить после резекции дистального конца малоберцовой кости.

Обнажив поднадкостнично дистальный отдел малоберцовой кости с отсечением от нее боковых связок голеностопного сустава, делают поперечную остеотомию ее на расстоянии 7—8 см от верхушки лодыжки, извлекают из раны и передают на хранение во влажной салфеже операционной сестре Далее вывихивают таранную кость, сбивают суставной хрящ с нее и с большеберцовой кости и снова вправляют.

Следующий момент операции — экономную резекцию шопарова и таран-но-пя!очного суставов — осуществляют так же, как при трехсуставном артродезе (см с 281), причем для удобства проведения этого момента операции таранную кость нужно плотно прижать костодержателем к большеберцовой кости На освеженных костных поверхностях делают зарубки и стопу устанавливают в функционально выгодное положение (под углом 100—110°).

Далее на наружной поверхности большеберцовой, таранной и пяточной костей подготавливают ложе для трансплантата, на которое укладывают предварительно обработанный резецированный фрагмент малоберцовой кости, повернув его верхним концом вниз Трансплантат можно фиксировать винтами (рис 161, а) Через подошвенную поверхность пяточной области проводят через транную и болыпеберцовую кости 2 спицы Киршнера для фиксации стопы в установленном положении.

Рану после введения катетера для удаления гематомы зашивают послойно наглухо и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра.

Операция по Оппелю — Лортиуару Продольным разрезом по передней поверхности области голеностопного сустава и тылу стопы рассекают мягкие ткани Сухожилия мышц элеваторами отводят в сторону Отсекают от передненаружного отдела пяточной кости мышечное брюшко коротких разгибателей пальцев Вскрывают голеностопный и шопаров суставы Захватив таранную кость костодержателем и рассекая фиксирующие ее связки, кость извлекают из раны и сбивают с нее суставной хрящ с замыкательной кортикальной пластинкой.

Затем удаляют хрящ с большеберцовой кости, лодыжек, ладьевидной кости и резецирую! экономно пяточно-кубовидный сустав На обработанных костных поверхностях, в том числе и на таранной кости, делают зарубки и вставляют последнюю на место Таким образом, таранная кость превращается в свободный трансплантат (рис 161, б) Ю Ю Джанелидзе для более быстрой ассимиляции кости предложил дробить ее на несколько фрагментов Рану послойно зашивают, введя предварительно катетер, и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, придав стопе функционально выгодное положение.

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 1676 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Доступы к коленному суставу

При операциях на структурах коленного сустава используют парапателлярные внутренние или наружные доступы. Длина разреза зависит от характера оперативного вмешательства. При удалении мениска операция может быть выполнена из небольшого парапателлярного доступа. При пластике крестообразных связок разрез необходимо продлить в проксимальном и дистальном направлениях с таким расчетом, чтобы можно было производить манипуляции в области мыщелков бедренной кости и на проксимальном конце болыыеберцовой. При надмыщелковых переломах, когда требуется выполнить накостный остеосинтез Г-образной пластинкой, как правило, осуществляют

наружнобоковой доступ

в дистальной трети бедра. В области коленного сустава разрез доходит до места прикрепления наружной коллатеральной связки к надмыщелку бедра. При внутрисуставных переломах одного из мыщелков бедренной или большеберцовой кости, когда требуется репозиция и фиксация винтом, применяют

широкий парапателлярный доступ

к коленному суставу (наружный или внутренний в зависимости от локализации повреждения). Доступы с отсечением бугристости большеберцовой кости используют в основном в ортопедической практике.

Топография суставов стопы

Поперечный сустав предплюсны — articulatio tarsi transversa (сустав Шопара)

Сустав Шопара состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточнокубовидного. Они между собой не сообщаются. Линии сочленения их находятся на одной кривой, имеющей S-образную форму.

Хирургами эти суставы при вычленении принимаются за один, названный шопаровым, или поперечным суставом предплюсны.

Внешними ориентирами для определения щели сустава могут служить: лодыжки, tuberositas ossis navicularis, передний суставной край большеберцовой кости и tuberositas ossis cuboidei.

Линия сустава проецируется дистально от медиальной лодыжки на расстоянии 2,5 — 3 см, а от латеральной — 4 — 4,5 см.

Щель сустава Шопара можно определить, используя другие костные образования, а именно головку таранной кости и бугристость V плюсневой кости.

Щель в этом случае проецируется по линии, которая соединяет снутри точку, лежащую тотчас кпереди от наиболее выступающей части головки таранной кости, и снаружи точку, расположенную на расстоянии 3 — 3,5 см кзади от бугристости V плюсневой кости.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Оперативные доступы к суставам стопы

а) Основные показания:
• Переломы
• Артродез
• Синовэктомия
• Артропластика

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения, голень лежит на подушке с некоторой ротацией кнутри. Разрез кожи длиной примерно 10 см идет латеральнее обычно хорошо пальпируемого длинного сгибателя пальцев перед межберцовым синдесмозом.

При необходимости возможно продление разреза дистально в направлении к IV лучу. После рассечения кожи и подкожного слоя фасция голени рассекается по прямой, а нижний удерживатель сухожилий разгибателей по типу створки двери. При этом следует избегать повреждений расположенных посредине разреза ветвей поверхностного малоберцового нерва. Длинный сгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу можно ретрагировать медиально.

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава.
Разрез кожи (левая конечность).

в) Выделение верхнего отдела голеностопного сустава. Перевязывают и пересекают проходящие поперек венозные ветви боковой передней лодыжковой артерии. Распатором осторожно смещают сосудисто-нервный пучок от передней стороны капсулы голеностопного сустава в медиальном направлении. Затем в тот же слой устанавливается крючок Лангенбека.

Капсулу верхнего отдела голеностопного сустава рассекают продольно. Для более широкой экспозиции рассекают в проксимальном направлении и отделяют надкостницу большеберцовой кости, которую отодвигают распатором вместе с капсулой одним слоем. В конце в сустав устанавлявают крючки Лангенбека.

г) Расширение доступа в дистальном направлении. При необходимости выделения нижнего отдела голеностопного сустава разрез кожи продляется в дистальном направлении. После рассечения фасции длинный и короткий сгибатель пальцев стопы отделяются от места прикрепления. При этом потребуется пересечение частично проходящих под указанными мышцами боковой предплюсневой артерии и вены.

Мышечный лоскут отводится дистально, затем Т-образным разрезом открывается медиальный и латеральный шопаров сустав. После пересечения раздвоенной связки поверхности сустава хорошо выделяются при подошвенном отведении плюсны. При необходимости после веделения пазухи предплюсны из этого доступа можно выделить и подтаранный сустав.

д) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется ушиванием капсулы голеностопного сустава, а также фасции и нижнего удерживателя сухожилий разгибателей.

е) Примечание. Этот доступ особенно подходит для артродеза в верхнем и нижнем отделах голеностопного сустава. Нарушения заживления раны при этом реже, чем при переднем доступе к верхним отделам голеностопного сустава.

Источники


  1. Нестеров, А. И. Вопросы ревматизма / А. И. Нестеров. — Москва: ИЛ, 2014. — 709 c.

  2. Людмила Рудницкая Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2012. — 224 c.

  3. Кучанская, Анна Артрит / Анна Кучанская. — М. : ИГ «Весь», 2014. — 442 c.
Оперативные доступы к суставам стопы
Оценка 5 проголосовавших: 1